Seguro-saúde - Recusa de cobertura. Alegação de doença preexistente. Doença congênita. Se desnecessária a prova pericial, cuja circunstância fática que se pretende demonstrar não é relevante para a solução do conflito de interesses, sua dispensa pelo Juiz não acarreta a nulidade do julgado. Não afasta a obrigação da seguradora de responder pelas despesas relativas ao tratamento a que o segurado se submeteu, o fato deste ser portador de defeito congênito desencadeador do episódio que ensejou o processo cirúrgico de urgência, se esta circunstância não era de seu prévio conhecimento. A injusta e indevida recusa em fornecer ao segurado a autorização de internação, para o procedimento de emergência, obrigando-o a desembolsar o valor respectivo para ser atendido, bem assim, em ressarcir-lhe o valor pago, constitui ato que extrapola o simples descumprimento da obrigação contratual, afetando o equilíbrio psicológico do indivíduo, causando-lhe angústia, insegurança e dor, dando causa ao dano moral, passível de reparação pela via financeira. Recurso ao qual se nega provimento (TJRJ - 2ª Câm. Cível; AC nº 2.171/2001-RJ; Rel. Des. Fernando Cabral; j. 19/6/2001; v.u.).

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível nº 2.171/2001, que tem como apelante: B. S. S/A, e como apelada: A. F. M.

Acordam os Desembargadores que integram a 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro, por unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, pelas razões que seguem.

Trata-se de ação de indenização, pelo rito ordinário, cumulada com reparação por danos morais.

A autora pretende ver seu pedido julgado procedente, aduzindo, em resumo, ser segurada da instituição ré, no plano denominado "multi top", adquirido em setembro de 1998; que em fevereiro de 2000, necessitou de cirurgia cardíaca de urgência, e ao entrar em contato com a ré, para os procedimentos que se faziam necessários, recebeu resposta negativa de fornecimento das guias de internação, apesar dos médicos escolhidos serem credenciados do plano de saúde.

Aduz, ainda, que entrou novamente em contato, por telefone, com a instituição ré, e teve como resposta que deveria pagar pela cirurgia, e posteriormente, solicitar o reembolso à seguradora. A autora fez os pagamentos das despesas, sendo-lhe negado posteriormente o ressarcimento.

Sustenta ainda que, após inúmeras tentativas, veio a receber como reembolso a importância de R$ 6,72 (seis reais e setenta e dois centavos), sendo que o valor total gasto na cirurgia foi de R$ 19.560,00 (dezenove mil, quinhentos e sessenta reais).

Por fim, requer a condenação da empresa ré, para reembolsar os gastos com o ato cirúrgico e a internação, corrigidos a partir da data do desembolso, indenização de 150 salários mínimos a título de danos morais e ofício à Agência Nacional de Saúde, para a aplicação de eventual multa.

A B. S. S/A - apelante, contestou a ação, alegando, em resumo, que não liberou a senha de internação por suspeitar que se tratava de doença preexistente, o que pelas condições gerais da apólice, não tem cobertura, Ausência de dano moral, não tendo a autora demonstrado na sua peça exordial a presença do aludido dano moral sofrido. Realização de prova pericial, necessária para a constatação da preexistência da doença, e por fim, requer a improcedência do pedido.

A sentença de primeiro grau julgou procedente o pedido, para condenar a instituição ré a reembolsar todas as despesas pagas pela autora, corrigidas monetariamente e com juros de 0,8% ao ano, a contar da data do desembolso. Julgou procedente, em parte, o pedido da autora, referente aos danos morais, arbitrando em cem salários mínimos, determinando ainda, expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde.

Condenando, ainda, a parte ré a pagar as custas processuais e honorários fixados em 10% sobre o valor da condenação.

A instituição ré apelou da sentença, requerendo a reforma integral do julgado, alegando cerceamento de defesa, por ter o juízo a quo indeferido o pedido de perícia feito em contestação, insistindo na tese de ausência de dano moral, insurgindo-se, também, quanto à indenização, que entendeu excessiva.

As contra-razões prestigiam a sentença.

Ao Excelentíssimo Desembargador Revisor.

Des. Fernando Cabral
Relator

Integra o presente acórdão o relatório antecedentemente apresentado.

A sentença deve ser mantida por seus próprios fundamentos, cujas razões de decidir passam a integrar este julgado na forma regimental, por ter dado ao conflito de interesses a jurídica e adequada solução.

Afasto, de plano, a argüição de nulidade da sentença, por ter o magistrado dispensado a produção da prova pericial, requerida pelo apelante, que pretendia demonstrar a preexistência da doença do segurado.

Considerou o Juízo desnecessária a perícia, até porque admitiu como certa a afirmação de que a apelada era portadora de defeito congênito, como afirmado pelo apelante, entendendo, contudo, irrelevante para o deslinde da questão controvertida a situação fática alegada.

E o fez com acerto, uma vez que, como bem acentuado no julgado de primeiro grau, não afasta a obrigação da seguradora de responder pelas despesas relativas ao tratamento a que o segurado se submeteu, o fato deste ser portador de defeito congênito desencadeador do episódio que ensejou o processo cirúrgico de urgência, se esta circunstância não era de seu prévio conhecimento.

Não há provas desta situação nos autos, o que a perícia também não se prestaria a demonstrar.

Portanto, inegável o dever de a apelante ressarcir ao apelado as despesas que desembolsou, conforme ajustado no contrato.

Andou bem, também, o julgador de primeiro grau, ao reconhecer a existência do dano moral, consistente nos sentimentos de angústia, insegurança, ansiedade e dor, provocados pela ilícita conduta do apelante, recusando-se, injusta e indevidamente, a autorizar a internação da apelada, situação capaz de romper o equilíbrio psicológico e emocional do indivíduo.

Descabe, de outro lado, a apelação de que o inadimplemento contratual não pode ensejar o dano moral, até porque, na hipótese dos autos, a ação do apelante extrapolou o simples descumprimento do contrato para, de forma autônoma, configurar ofensa aos direitos da personalidade, em razão, inclusive, dos valores em confronto.

Por tais fundamentos, conheço do recurso, mas nego-lhe provimento, mantendo íntegra a sentença.

Des. João Wehbi Dib
Presidente

Des. Fernando Cabral
Relator