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 ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível com Revisão nº 210.595-4/5-00, da Comarca de São Paulo, em que é apelante ... Seguros S/A, sendo apelado A. L. N. L.
Acordam, em Sétima Câmara “A” de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, proferir a seguinte decisão: “Negaram provimento ao recurso, v.u.”, de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão.
O julgamento teve a participação dos Desembargadores Arthur Del Guercio (Presidente, sem voto), Elcio Trujillo e Encinas Manfré.
São Paulo, 15 de fevereiro de 2006.
Carlos Roberto de Souza
Relator
RELATÓRIO
A. L. N. L. e seus filhos menores impúberes G. L. O., C. L. O. e R. L. O. ajuizaram a presente Ação contra ... Seguros S/A, pleiteando a antecipação da tutela para a garantia do direito de atendimento médico e hospitalar, por conta do contrato mantido com a ré que deve se responsabilizar integralmente pelo custo desse atendimento perante o hospital conveniado ... .
Requereram que ao final fosse julgada procedente a demanda e tornada definitiva a tutela antecipada.
A tutela foi antecipada (fls. 92/93) e do despacho que a concedeu foi tirado agravo de instrumento ao qual foi negado provimento pelo Juízo ad quem.
A ré contestou a ação (fls. 122/136).
O Ministério Público opinou favoravelmente à procedência do pedido.
Sobreveio a r. sentença que deu pela procedência do pedido para condenar a requerida arcar com os custos totais dos atendimentos dispensados aos requerentes (autora + trigêmeos) no Hospital ... e que tornou definitiva a tutela antecipada às fls. 92/93, ainda, condenando o pólo requerido nas custas e despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% sobre o valor atualizado, atribuído à causa.
Apela a ré, visando a reforma da sentença, pois a autora estava suficientemente informada do teor da Cláusula 6ª do contrato, cujo teor é claro e destacado em negrito. Rechaça a tese de que a carência é de prazo razoável. Alega a apelante que o Judiciário não pode imiscuir-se numa avença de natureza privada e nem substituir-se à vontade das partes.
Requer seja improvido o recurso, reformando-se in totum a r. decisão de Primeiro Grau.
O feito tem a participação do Ministério Público ante a presença de incapazes.
Recurso tempestivo, preparado e respondido.
É o relatório.
VOTO
A matéria já é conhecida nesta Câmara e a posição que tem sido sufragada é justamente aquela esposada pelo MM. Juiz sentenciante.
Inicialmente, cabe marcar que na relação que se dá nos planos de saúde e seguro-saúde, existem traços que tornam a contratação muito peculiar e que deve ser interpretada de forma consentânea com a orientação prevista no art. 47 do CDC.
Como leciona CLÁUDIA LIMA MARQUES, “os contratos de planos e seguro-saúde são contratos cativos de longa duração a envolver por muitos anos um fornecedor e um consumidor, com uma finalidade em comum, assegurar ao consumidor o tratamento e ajudá-lo a suportar os riscos futuros envolvendo a saúde deste, de sua família, dependentes e beneficiários.” (in Saúde e responsabilidade: seguros e planos de assistência privada, 1ª ed., São Paulo, Revista dos Tribunais, 1999, p. 117).
Discorrendo sobre a interpretação do contrato de seguro, ERNESTO TZIRULNIK destaca: “As regras de interpretação das quais dependa a determinação da prestação a cargo do segurador, a seu turno, serão guiadas pelo princípio in dubio pro-segurado, segundo o qual as dúvidas devem solver-se em favor do segurado, princípio antiqüíssimo do direito obrigacional securitário, recentemente confirmado no direito positivo (CDC - art. 47) e que deve ser articulado com a natureza e princípios próprios da modalidade obrigacional examinada, sob pena de sucumbimento dos fundamentos técnicos do seguro e a sotoposição dos interesses transindividuais a mero proselitismo consumerista.” (Regulação de Sinistro, 3ª ed., São Paulo, Max Limonad, 2001, p. 41).
Neste mesmo sentido, “é necessário observar que o paradigma da autonomia privada vem cedendo substancial e paulatinamente, com especial ênfase em contratos de massa e de execução continuada, como o seguro-saúde, sofrendo o influxo da denominada boa-fé objetiva, que identifica a relação obrigacional como um processo dinâmico.” (JUDITH MARTINS COSTA, A boa-fé no Direito Privado, 1ª ed., 2ª tiragem, São Paulo, RT, 2000, pp. 381 e segs).
Ora, demonstrada a legítima aplicação do CDC, conseqüentemente, a contratação deve ser interpretada de forma mais favorável ao consumidor.
Importante salientar que, a autora aderiu ao contrato em 26/10/1999 e, em 18/8/2000, surgiu a situação emergencial na gestação trigemelar e desencadeou-se o trabalho de parto prematuro depois de dois dias da internação da gestante e, conseqüentemente, nasceram os menores G., C. e R., quando haviam transcorridos 296 dias desde a assinatura da proposta. Dias depois, a mãe deixou o hospital, porém, os filhos ficaram internados na UTI neonatal.
Alegando que o parto se deu durante o período de carência, a ré se recusou a cobrir as despesas médico-hospitalares dadas aos requerentes.
Tal recusa não pode ser confortada, pois as Cláusulas 6.1, letra e, e 6.2, apesar de sua aparente legalidade formal (está redigida em letras de boa leitura e de fácil interpretação), destoa da orientação do CDC (art. 51, IV do CDC) ao deixar os requerentes em desvantagem exagerada.
A autora estava grávida de 31 semanas e houve situação de emergência devidamente descrita pelo Dr. M. S. M. M. (fls. 47) e pela médica C. C. (fls. 46/48).
A restrição para a carência prevista na Cláusula nº 6 só se aplica ao plano ambulatorial e não ao plano adquirido pela autora que é o plano hospitalar, que reclama a aplicação do art. 3º da Resolução nº 13/98 e que impõe à apelante a responsabilidade de dar cobertura em atendimentos de emergência até a alta do paciente.
Por outro lado, a aplicação de cláusulas restritivas já foi motivo de discussão na Apelação Cível nº 240.762.4/2-00 de minha relatoria. Naqueles autos, a Ilustre Promotora de Justiça Regina Krauter Paim Pamplona, em brilhante e elucidativo parecer, reprisou os termos do art. 3º da Resolução nº 13 do Consu e que dispõe: “Os contratos de plano hospitalar devem oferecer cobertura aos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão do paciente até sua alta ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.”
Realmente, ultrapassado o período de 24 horas para os casos de urgência e emergência, não pode vingar qualquer limitação e a cláusula invocada pela ré como fundamento da negativa de cobertura tem redação que não permite mesmo que o aderente tenha noção do seu alcance (art. 46 do CDC), além de estar sendo interpretada de forma totalmente prejudicial ao consumidor, ao arrepio do que determina o art. 47 do CDC.
Ora, uma coisa é a caracterização da preexistência de uma situação sujeita ao prazo carencial prevista na contratação do seguro-saúde e outra é a ocorrência de uma gestação que, certamente iniciada após a assinatura do contrato, tem complicações ditadas pela excepcionalidade da trigimelaridade e que, evoluindo para a situação de emergência, desemboca no parto prematuro.
Fosse a autora dotada de dons para-normais e poderia prever que seria alcançada pela referida Cláusula 6, mas como se trata de pessoa normal, só pode ser exigível dela a compreensão do homem médio.
A Colenda 8ª Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal julgou a Apelação Cível nº 141.861.4/2-00, com a seguinte ementa:
“Ação de Cobrança. Prestação de serviços médico-hospitalares. Parto prematuro. Inaplicabilidade do prazo de carência para parto e procedimentos obstétricos, por se tratar de atendimento de emergência. Negativas injustificadas da empresa de autorizar a internação da beneficiária e cobrir os gastos decorrentes do parto e do tratamento ministrado ao recém-nascido. Pagamento das despesas decorrentes da internação, pelo valor do convênio. Cerceamento de defesa não configurado. Ação e lide secundária julgadas procedentes. Recursos não providos”. (Fonte: Jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo).
Por outro lado, há um ponto que ainda não foi devidamente apreendido por aqueles que têm sufragado a tese da validade da carência, conforme o voto da eminente Relatora Zélia Antunes Alves, acima ementado:
“... E o fato descrito nos autos, à luz dos princípios que norteiam o Código de Proteção e Defesa do Consumidor, é de ser classificado como de emergência, por haver risco manifesto à vida da usuária do plano de saúde e do feto, a autorizar a dispensa do prazo de carência e, via de conseqüência, a imposição do custeio das despesas médico-hospitalares, em cumprimento ao contrato firmado pelas partes,...”
A Lei nº 9.656, de 3/6/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu art. 12, V, c, c/c o art. 35-C, II:
“Art. 12 - São facultadas a oferta, a contratação
e a vigência de planos
ou
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seguros privados de assistência à saúde, nas segmentações previstas
nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as
respectivas amplitudes de
cobertura definidas no plano ou seguro-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:
(...)
V - quando fixar períodos de carência:
a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo;
b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos;
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência”.
“Art. 35-C - É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:
(...)
II - de urgência, assim entendidos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional”.
Verifica-se assim que o prazo de carência para os casos obstétricos, como o fixado no contrato em discussão neste processo, diz respeito tão-somente aos partos a termo, não podendo tal prazo se aplicar à hipótese dos autos, em que ocorreu aborto na 5ª semana de gestação, conforme se verifica do documento de f., o que constou expressamente da guia de solicitação de procedimentos médico-hospitalares anexada às fls., através da qual foi solicitada a internação da ora apelante, evidenciando a urgência senão a emergência da internação, o que a sujeitava a um prazo de carência de apenas vinte e quatro horas, não podendo assim ter a ré negado atendimento à autora, sendo de se mencionar, ainda, que o art. 35-D, II, acima é expresso a definir como de urgência o atendimento decorrente de complicações no processo gestacional.
Nesse sentido, a jurisprudência tanto deste Tribunal (TJRJ), como do C. STJ (Fonte: RT nº 825/365-368):
“Plano de saúde. Prazo de carência. Internação de urgência. O prazo de carência não prevalece quando se trata de internação de urgência, provocada por fato imprevisível causado por acidente de trânsito. Recurso conhecido e provido” (STJ, 4ª T., REsp nº 222339-PB, Rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, DJ de 12/11/2001).
“Responsabilidade civil. Contrato de cobertura de assistência médica e hospitalar. Prazo de carência. Recusa de internação de urgência. Dano moral. Hipótese em que o atendimento foi prestado, mas a internação recusada, ao fundamento de se tratar de caso de urgência e não de emergência. Ante o disposto no art. 35-D da Lei nº 9.656/ 1998, ‘é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional’. A recusa de internação da apelada, que estava grávida e foi obrigada a procurar atendimento em hospital público, onde se constatou a ocorrência de um aborto espontâneo, configura dano moral, que impõe o dever de indenizar. Rejeição da preliminar de nulidade da sentença e provimento parcial do recurso para reduzir o valor da indenização de 200 para 50 salários mínimos” (TJRJ, 18ª Câm. Cível, ACi nº 3376/2002, Rel. Des. Cássia Medeiros, registrada em 18/6/2002).
Ressalte-se, ainda, que o estabelecimento de um prazo de carência mais longo para a hipótese de parto justifica-se para evitar que alguém contrate um plano ou seguro de saúde com tal cobertura já havendo gravidez, mas, na hipótese, a autora ingressou no plano da ré em 1º/9/1999, ficando grávida somente em março/2000, sendo que, se a gravidez não tivesse sido interrompida, o parto se daria por volta de novembro/2000, quando já terminado o prazo de carência, circunstância que torna ainda mais injustificada a atitude da ora apelada.
Como se vê, caracterizada a emergência (fls. 42), inócua a discussão sobre a carência, que no caso é de 24 horas, conforme disposição legal e maciça jurisprudência.
Ora, se a internação deu-se na condição já indicada e foi motivada pela prematuridade e trigemelaridade e, dois dias após, desencadeou-se o trabalho de parto, não há que ser admitida como válida a recusa de cobertura, sendo irretocável a sentença monocrática que se ateve às normas do CDC e da própria Lei nº 9.656/98.
Ainda que se questione os dispositivos dos arts. 12 e 35-E da Lei nº 9.656/98, por se tratarem de dispositivos modificados pela MP nº 2.097/2001, renumerada para 2.177/2001, é necessário salientar que a Lei nº 9.656/98 é dotada de normas de ordem pública, assim, sua aplicação a casos pretéritos é possível.
É claro que não se pode exigir que as operadoras adivinhassem todas as hipóteses legais futuras; por outro lado, não é demais esperar que adotassem posição adequada e que resguardassem a posição do consumidor e evitassem situações exageradamente desvantajosas.
Nem se diga que houve agravamento do risco, pois chegaríamos ao absurdo de admitir a cobertura para o parto de um único bebê, pois a ré não incluiu o risco de uma gravidez múltipla.
O entendimento ao qual me filio é esclarecedor, por isso, colaciono a seguir a orientação jurisprudencial: Tribunal de Justiça de São Paulo - TJSP:
“Seguro-Saúde. Prêmio. Aumento. Faixa etária.
Ementa Oficial
Seguro-saúde. Lei nº 9.656/98, art. 15. Proibição de aumento no valor do prêmio em decorrência de variação da faixa etária. Discussão sobre sua incidência ou não em relação a contrato anterior. Sentença de procedência mantida, não obstante a anterioridade do contrato. Recurso provido em parte apenas para redução dos honorários advocatícios”. (TJSP - AC nº 120.935.4/7.00; 4ª Câm.; Rel. Des. J. B. Jacobina Rabello; j. 4/4/2003; v.u.).
Em outro julgado de lavra do Desembargador Jacobina Rabello, o assunto referente à aplicabilidade da Lei nº 9.656/98 é mais aprofundado e dotado de uma didática muito proveitosa:
“Eu também entendo, secundando nisso o Magistrado de Primeiro Grau, que justificada a aplicação aqui da Lei nº 9.656, art. 15. É que o caso é de recondução do contrato, velho de mais de três lustros, e a Lei nº 9.656 é mesmo da categoria denominada de ordem pública. Não é porque o autor já passou antes por aumentos pela mesma razão (mudança de faixa etária), sem que tivesse se insurgido contra eles oficialmente, que estaria impedido de se voltar posteriormente contra tal conduta, pela via própria.
Está certo que em matéria contratual as leis não têm efeito retroativo nem imediato, como sustentou ROUBIER. Mas, abre exceção para a hipótese em que o caso é de recondução tácita ou expressa do contrato, por entender que, na hipótese, ocorre situação idêntica à da celebração de novo contrato... tanto quanto admitiu a ação imediata da lei nova numa obrigação de prestar alimentos ou de obrigações legais sucessivas (situações legais) (v. WILSON DE SOUZA CAMPOS BATALHA, em Direito Intertemporal, Forense, 1980, pp. 309 e seguintes).
Entre nós, no País, a propósito, também escreveu JOANA CAROLINA LINS PEREIRA sobre lei de ordem pública, no plano interno, que deve ser entendida como sendo o conjunto de normas e princípios que não podem ser derrogados ou afastados pela vontade das partes, com o que a constituir a ordem pública um limite à liberdade contratual, segundo lição tomada de J.M. DE CARVALHO SANTOS. E, com esse entendimento, respondeu negativamente à pergunta sobre se estariam o direito adquirido, o ato jurídico perfeito e a coisa julgada a salvo da incidência de lei de ordem pública posterior, em razão do disposto no direito brasileiro no sentido de impossibilidade da incidência de lei nova destinada a reger os efeitos futuros de contratos celebrados anteriormente. E isso com o apoio até mesmo do Eg. Supremo Tribunal Federal (v. Revista Trimestral de Jurisprudência dos Estados, vol. 176, EJV, pp. 35 e seguintes).
Sem infringência ao art. 5º, XXXVI, da CF, pois, a r. sentença, que sempre também encontrava apoio no parecer do Ilustre ORLANDO GOMES (Cf. Seguro- saúde - Regime Jurídico, em RDP nº 76, p. 246) e na jurisprudência (STJ, REsp nº 126966/SP, 6ª T., Rel. Min. Vicente Leal; 1º TACivil do Estado de São Paulo, EI nº 0768514-3/02, 10ª Câm., Rel. Juiz Antônio de Pádua Ferraz Nogueira; TJSP, ACi nº 118.095-4, Rel. Des. Carlos Roberto Gonçalves, JTJ-LEX 245/55). (ACi nº 120.935.4/7.00, da Comarca de São Paulo)”.
Ainda que não fosse o caso de aplicação da Lei nº 9.656/98, em face da polêmica da retroatividade da lei e do ato jurídico perfeito, necessário marcar que as normas consumeristas são de ordem pública e de interesse social.
“Art. 1º - O presente Código estabelece normas de proteção e defesa do consumidor, de ordem pública e interesse social, nos termos dos arts. 5º, inciso XXXII, 170, inciso V, da Constituição Federal e art. 48 de suas Disposições Transitórias.”
Não importa estar inserida a ré em atividade fiscalizada pela Susep e seu contrato estar de acordo com aquele órgão. É necessário que as cláusulas contratuais e as práticas por ela adotadas estejam de acordo com as normas consumeristas, sendo abusivas aquelas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade ou, ainda, que deixem o consumidor em desvantagem exagerada e sejam incompatíveis com a boa-fé ou eqüidade (art. 51, IV, do CDC) e isso, obviamente verificando-se a natureza do contrato, conforme marcado inicialmente.
Pelo meu voto, nego provimento ao recurso da ré, mantendo, pois, integralmente a r. sentença recorrida.
Carlos Roberto de Souza
Relator
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